Nom du technicien :

Nom de l’entreprise :

Lieu de vérification :

Détails de l’Extincteur

Type d’extincteur :

Marque et modèle :

Numéro de série :

Capacité :

Date de fabrication :

Vérification Générale

État général de l’extincteur :

Bon état

Dommages mineurs

Dommages majeurs

À remplacer

Pression de l’extincteur :

Normale

Basse

À recharger

Présence du scellé :

Oui

Non

Présence de l’étiquette de maintenance :

Oui

Non

Lisibilité des instructions :

Oui

Non

Vérification Spécifique

Vérification de la goupille de sécurité :

Oui

Non

Vérification du flexible et de la buse :

Oui

Non

Vérification du corps de l’extincteur :

Oui

Non

Vérification du support ou du socle :

Oui

Non

Recharge

Recharge nécessaire :

Oui

Non

Date de la dernière recharge :

Vérification en Atelier

Vérification en atelier nécessaire :

Oui

Non

Date prévue pour la vérification en atelier :

Observations et Recommandations

Observations :

Recommandations :

Signature du responsable sur site :